三氯乙烯
★ 三氯乙烯职业危害的新问题（广东省职业病防治院）
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○ 三氯乙烯之殇（
化学品知识：三氯乙烯
三氯乙烯;
Trichloroethylene; Ethinyl trichloride;
Tri; TCE; CAS：
理化性质
无色液体,气味似氯仿。分子式C2-H-Cl3。分子量131.39。相对密度1.4649(20/4℃)。熔点
接触机会
工业上使用三氯乙烯的行业很多,如：金属表面的去油污、干洗衣物、植物和矿物油的提取、制备药物、有机合成以及溶解油脂、橡胶、树脂和生物碱、蜡等。
侵入途径
Tri主要经呼吸道侵入机体,也可经消化道和皮肤吸收。
毒理学简介
人经口LDLo: 7 mg/kg; 吸入TCLo: 6900 mg/m3/10M，160 ppm/
大鼠经口LD50: 5650 mg/kg; 吸入LCLo: 4800 ppm/4H。小鼠经口LD50: 2402 mg/kg; 吸入LC50: 8450 ppm/4H。兔经皮LD50: >20 mg/kg。
Tri的吸收和排出,随其脂溶度、水溶度、空气中浓度和机体通气量等因素而定。通常约有50～60％的Tri储留在体内,四天后血中仅存微量,约10～20％未经代谢的Tri经肺排出,随尿排出的两种主要代谢物三氯乙醇（TCE）及三氯乙酸（TCA）约占Tri吸收量的80～90％。TCE大部分在24小时内排出。TCA排出较慢,一次接触后,大部分2～3天后排除; 每日接触则持续上升,可达第一天的7～12倍,至周末达最高浓度。
Tri属蓄积性麻醉剂,其麻醉作用仅次于氯仿,对中枢神经系统有强烈的抑制作用,亦可累及周围神经系统和心、肝、肾等实质脏器,能提高交感神经反应性,并使其递质生成增加,从而使心脏对刺激的敏感性增高。给予肾上腺素可引起心室颤动。一般讲,Tri对心、肝、肾的损害较少见。
主要毒性表现为中枢神经系统的抑制,重者可致昏迷及死亡。液态Tri对皮肤有刺激作用。Tri蒸气对呼吸道及眼睛有刺激性。
临床表现
职业性急性Tri中毒是工作中接触高浓度Tri蒸气或液体所引起的以神经系统改变为主的全身性疾病,除神经系统受损外,心、肝、肾等脏器亦可累及。
急性Tri中毒,多由事故引起,发病迅速。中枢神经系统一般先兴奋、后抑制,但主要还是抑制作用。在极高浓度下（
急性三氯乙烯中毒以头晕、头痛等中枢神经系统症状为起点,为了便于掌握,分为轻、重两级。
患者出现头晕、头痛等症状,并具有下列情况之一者,可诊断为轻度中毒。
ａ.有欣快感、易激动、步态不稳; 嗜睡、朦胧状态或短暂的浅昏迷;
ｂ.呕吐。
上述临床表现加重,出现下列情况之一者,可诊断为重度中毒：
ａ.昏迷;
ｂ.以三叉神经为主的颅神经损害;
ｃ.明显的心、肝、肾单一的或多脏器的损害。
根据短期大量接触Tri的职业史和以神经系统损害为主的临床表现,结合现场卫生学调查,参考尿三氯乙酸含量测定,综合分析,排除其它有关疾病后,可诊断为急性Tri中毒。
Tri中毒应与其它原因引起的意识障碍、三叉神经分布区感觉障碍、周围神经病及心、肝、肾疾病相鉴别。
处理
应立即离开现场。
卧床休息,急救措施和对症治疗原则与内科相同。有昏迷、心跳及呼吸停止者应迅速进行脑、心、肺复苏; 有中枢及周围神经损害者,其治疗与神经科同。可适当使用糖皮质激素。
注意保护肝、肾功能。忌用肾上腺素。
标准
车间空气卫生标准：中国MAC 30 mg/m3; 美国ACGIH TLV-TWA 269 mg/m3 (50 ppm),STEL 537 mg/m3 (100 ppm)
中国职业病诊断国家标准：
*本页内容摘录自《化学事故技术援助数据系统》（上海市化工职业病防治院出版，v1.0),仅供学术参考和普及劳动卫生知识之用。
来源:急救快车;添加日期:
来源：“急救快车”电子期刊 →
第三卷
→
第6期（
孟新科 何卫平
李文广
凌燕 禤璇 何云
周丹
方锐
深圳市第二人民医院急诊ICU
（广东
深圳 518029）
三氯乙烯（trichloroeythlene, TCE）是一种常见的工业原料，可用做金属去脂剂、干洗剂、溶剂、萃取剂等，在五金、电子、玩具、印刷等行业应用广泛。职业性TCE中毒国内外已有报道，临床较多表现为慢性神经系统损害，少数可致急性重度药疹样皮肤损害和肝功能损害。而急性重度TCE中毒致MODS病例并不常见，临床医师对此缺乏深入了解，常导致误诊而延误治疗。本院于2002年9月和2003年2月分别收治急性重度TCE中毒致MODS病人2例，现将有关临床资料予以报道并对相关文献进行复习总结，以提高广大临床医师对该病的认识。
1、病例资料
例1 患者女，18岁，因“全身皮肤多形性红斑、脱屑、黄疸、颜面四肢浮肿、少尿1月”于
例2 患者男，22岁，因“全身皮肤多形性红斑、脱屑25天，精神异常、少尿12小时”入院。25前，突发由头面部开始迅速向四肢、躯干扩散的全身皮肤多形性水肿性红斑，伴发热及皮肤瘙痒，2-3天后开始出现皮肤脱屑，病人未曾就医诊治。19天前出现明显乏力、纳差，到当地医院住院疑诊为“药疹”，不规则应用“地塞米松”等治疗，皮疹逐渐消退。12小时前出现烦躁不安，胡言乱语，入院前24小时尿量约400ml。入院后追问病史发现，病前1月，患者曾每天直接徒手接触“天那水”又称“三氯水”（主要成分为三氯乙烯）。查体：T39.2oC, P114次/分，R32次/分，BP84/52mmHg,
神志清楚，全身皮肤潮红伴有广泛脱屑，口腔黏膜糜烂出血，上、下唇部水肿，双肺中下部闻及较多中、细湿性罗音，肝区叩痛明显。查血常规：WBC15.0×109/L,
N0.876, L0.124, Hb
2、讨论及文献复习
2.1 TCE的理化特性
TCE为不饱和卤代脂肪烃类化合物，脂溶性易挥发物质，无色、不易燃烧液体，有类似氯仿气味。职业接触TCE的途径主要为吸入其蒸汽或经皮肤直接接触吸收。本院收治的2例病人均为经皮肤直接接触吸收中毒。吸入的TCE有50%-60%储留在体内，进入血液循环后大部分在肝脏内被氧化成三氯乙酸、三氯乙醇和少量一氯乙酸，并经肾脏随尿排出；小部分以原形经肺泡自呼出气中排出，其排出量为吸收量的19%。有部分TCE和三氯乙酸尚留在人体组织中，长时间吸收以脂肪、脑和肾上腺中的含量最高，肝、心脏中也有存在。目前国内已能用气相色谱定量测定尿、脑组织中的TCE和三氯乙酸含量[1]，国外也有用GC-MS法测定肝、肺、肾组织中TCE浓度的报道[2]。其在体内主要经两种途径代谢[3]：①细胞色素P450(CYP450)氧化途径：经CYP450途径代谢后的终产物主要为水合氯醛，后者可进一步被演化成三氯乙酸（TCA），或者被还原成三氯乙醇；另外，TCE还可在此代谢途径中经过分子重排后，脱氯后生成少量的二氯乙酸（DCA）。经CYP450途径氧化代谢生成的产物主要作用于肝脏和肺脏。②谷胱甘肽(GSH)结合途径：TCE在谷胱甘肽-S-转移酶(GST)的作用下与谷胱甘肽结合，形成S-（1,2-二氯乙烯）谷胱甘肽（），后者被进一步代谢成S-（1,2-二氯乙烯）-L-半胱氨酸（DCVC）等中间产物。DCVC在肾脏中经裂解酶作用后身成丙酮酸、氨和一种能与大分子物质结合的反应片段，后者可进一步损伤细胞上的巯基，或引起脂质过氧化。经谷胱甘肽结合途径生成的TCE反应物，其作用的靶器官主要是肾脏。
2.2 TCE的中毒机理
①急性损害：皮肤的急性损害主要为Ⅳ型迟发性变态反应[4],与病人个体过敏体质有关，其中毒的发生与病人吸入TCE的量或环境毒物浓度无关；而实质性脏器如肝脏、肾脏、心脏的损害则为TCE的代谢产物的直接毒性作用。临床发现[5-6]，急性重度TCE中毒致MODS病例中，实质性脏器的损害总是与重型多形性皮肤损害伴随出现，而且死亡病例都是在临死前2-3天病情急剧变化，其机制有待进一步探讨。②慢性损害：长期接触三氯乙烯其作用的靶器官主要是神经系统[7]，特别是脑干和植物神经，亦可累及颅神经。研究发现，实验TCE中毒动物脑的TCE含量很高，脑的病变范围较普遍，可见到大脑皮质的神经细胞有轻度退行性变，白质髓鞘肿胀；脑的RNA明显增加，谷胱甘肽减少，细胞色素P-450增加。此外，TCE还有免疫毒性、致畸、诱变和致癌作用[8-11]。
3.临床表现
3.1 急性损害
急性损害主要表现为重症药疹样皮疹伴多系统损害。①皮肤损害[8,13]：对TCE及其代谢产物过敏的个体一般在接触TCE2-5周起病，发热、头痛、头晕、畏寒等感冒症状为发病的开始，接着出现脸、四肢、颈、躯干等皮肤红肿、瘙痒，出现弥漫性红斑，1-4天内皮疹、红斑遍及全身。根据皮疹的表现形式，临床大致可分为：剥脱性皮炎；重症多形红斑；大疱性表皮坏死松解症三种类型。根据皮疹的转归，病程大致分为：前期、皮疹期、剥脱期、恢复期，病程长短依个体差异及病情而定，多为1-2个月，也有长达半年以上者。②实质性脏器的损害：重症中毒多表现为MODS，按发生频率、损害严重程度排序依次为肝、肾、心、脑、肺、胃肠和血液系统。发病过程中，常继皮疹出现后迅速出现消化系统症状：乏力、纳差、皮肤巩膜黄疸，肝区叩痛明显，严重的出现低蛋白血症或肝性脑病。本院收治的1例男性病人即是在入院前有精神症状，而入院后查血氨明显升高，考虑存在肝性脑病。转氨酶、心肌酶可在短期内急剧升高，ALT、AST升高可达正常的10-20倍以上。文献报道[5]，ALT最高达3650 u/L、AST最高可2670u/L。分析本院收治的2例TCE中毒病人资料发现，疾病后期ALT升高值低于AST升高，而且LDH、CK升高幅度比ALT和AST大，明显高于疾病初期的水平。推测其原因可能为早期中毒以肝损害为主，以后随着机体SIRS的进一步发展和MODS的出现，心、肺等重要脏器损害加重，各种相关酶谱升高更明显。若肝细胞坏死进一步加重，则ALT和AST反而降低。肾脏损害可在疾病早期出现，表现为颜面及下肢水肿，少尿，尿素氮、肌酐明显升高，严重者出现急性肾衰竭。心肌损害的症状常较肝损害出现要晚，病人可表现为心悸、气促, 重者可出现急性肺水肿，咯大量粉红色泡沫痰。LDH、CK升高常达正常的10倍以上。本院收治的1例男性病人心肌钙蛋白明显升高，证实了TCE对心肌的急性毒性损害。肺部损伤主要与TCE吸入直接损害有关，后期可由于并发感染或发生MODS后肺部发生ARDS。部分病人急性期可出现消化道出血，如呕血、黑便等。③急性重度TCE中毒致MODS，既包括毒物及其代谢产物直接损害皮肤、肝、肾、肺、心、脑所致的原发性MODS，也包括机体炎症反应或抗炎反应失控后的继发性MODS，如疾病后期的ARDS、DIC和休克等。④由于TCE聚集在脂肪组织中有逐渐释放的特点，部分病人可在疾病的恢复期表现为皮疹复现、发热、转氨酶升高等病情反跳症状。我们收治的1例死亡病例在死亡前2-3天病情急剧恶化，除考虑MODS本身的进展外，亦不排除TCE从脂肪继续释放入血的因素。
3.2 慢性损害
TCE对皮肤的慢性损害一般基于原发性刺激的长期接触所致。表现为接触部位产生去脂化改变出现皮肤烘焦状干燥、角化不全、皲裂、剥脱、脱发等原发性损害，不存在个体差异。其他慢性损害包括①常见症状有眼睛潮湿、瘙痒、鼻窦炎或支气管炎引起慢性咳嗽；②头痛、疲乏、肌无力、肌疼痛、阳痿、焦虑、头晕、脸潮红、多汗等；③可引起颅神经炎如三叉神经麻痹、嗅觉减退、味觉消失、视觉异常、平衡障碍等；④由于慢性骨髓缺氧，引起红细胞增多症、再障等。TCE的慢性损害靶器官主要为神经系统。宋汉林等[13]对107例长期接触TCE的工人调查发现，他们均出现了多系统症状和体征：主要是中枢神经系统，以神经衰弱症群最为常见，并有植物神经功能紊乱、间脑体温调节障碍，甚至累及颅神经。对皮肤、黏膜有明显刺激，心血管也有受累。刘移民等[14]研究发现，长时间接触较低浓度TCE早期可对暴露者神经行为功能产生明显影响，主要表现在短时记忆力、注意力降低，手运动速度下降，手-眼运动协调性和稳定性差，并有一定的消极情感状态改变。
4.诊断
有明确的TCE接触史，临床上出现发热、皮损、浅表淋巴结肿大、以肝功能损害为主同时伴有肾、心或其他多系统受损的表现，结合现场职业卫生学调查资料，参考尿TCA阳性结果则可以作出急性TCE的诊断。急性重度TCE中毒的临床表现与药疹极其相似，极易误诊为药疹而延误对疾病的认识和治疗。二者主要鉴别点为：①发病者均为接触TCE的新工人，无药物过敏史，发疹前无服药史。部分患者虽在发热期服解热镇痛药史，但发疹与服药无明确的潜伏期关系；②病情来势凶险，短时间即见重度的皮肤和内脏损害，以肝、肾、心损害为主。而合并较严重的内脏损害在药疹初期极少见。③临床高度怀疑本病时，立即填报职业病卡，经防疫部门鉴定而确诊。本院收治的2例病人，均在外院未能及时正确诊断，而采用不规则激素治疗，以至延误病情。
5.治疗
正确使用激素，注意早期、足量和适量维持是治疗急性重度TCE中毒的关键。入院初期首选甲基强的松龙控制变态反应，剂量为40mg-120mg/日静脉滴注，总疗程1-2个月[15]。治疗中，若由于早期误诊而未能及时使用糖皮质激素，或虽已使用，但用药不规则或剂量不当，可影响变态反应的控制，甚至使病情恶化，诱发或加重MODS。糖皮质激素的剂量要以能控制病情为宜，剂量过大，疗程长则易产生副作用；而剂量小，则控制不了病情。急性TCE中毒病人因处于过敏状态，应尽量做到合理、精简用药，以免交叉过敏。针对MODS病人，除常规的护肝、护心、控制感染、支持治疗外，要尽早进行连续性血液净化，包括血液灌流、连续性血液透析滤过治疗，即可帮助清除毒物，也可清除炎症介质，防止MODS的进一步发展[16]。
参考文献
1.张子群，陈利平，吴邦华. 气相色谱法测定人体脑组织中的三氯乙烯和三氯乙酸. 中国职业医学，2002，29（2）：45-46.
2.Brown SD, Muralidhara S, Bruckner JV,et al. Trace level
determination of trichloroethylene from liver, lung and kidney tissues by gas
chromatography-magnetic sector mass spectrometry. J Chromatogr
B Analyt Technol Biomed Life Sci , 2003 Jan 15 ; 783 (2):319-25.
3.胡明霞. 三氯乙烯的毒理学研究新进展.
国外医学卫生学分册，2001，28（3）：155158.
4.Chittasobbatra T , Wannanukul w
, Wattnakrai p , etal. Fever , skin rash , jaundice and lymphadenopathy
after trichloroeythlene exposure ; a case report . J
Med Thai , 1997 ,80 (Supp 1) : S144.
5.李岳恒，卫建平，蔡向挺. 三氯乙烯引起全身性皮疹和严重肝功能损害的调查. 中华劳动卫生职业病杂志，1994，12（1）：40-41.
6.张雅洁，张桂梅，季卉等. 三氯乙烯致重症药疹样皮炎伴多系统损害20例. 中华皮肤科杂志，2001，34（5）：393.
7.Kilburn KH. Is neurotoxicity
associated with environmental trichloroethylene (TCE)? Arch Environ Health , 2002 , Mar-Apr;57(2):113-20.
8.Griffin JM , Blossom SJ , Jackson SK , et al .
Trichloroethylene accelerates an autoimmune response by Th1 T cell activation
in MRL +/+ mice. Immunopharmacology , 2000 , 46 (2) :123-137.
9.Lash LH , Putt DA , Brashear WT , et al . Identification
of S-(1,2-dichlorovinyl)glutathione in the blood of
human volunteers exposed to trichloroethylene. J Toxical
Environ Health , 1999 , 56 (1) : 1-21.
10.Douglas GR , et al . Evidence for the lack of base-change and small-deletion mutation induction
by trichloroethylene in lacZ transgenic mice.
Environ Mol Mutagen , 1999 , 34 (2-3) :190-194 .
11.Everhart JL , Kurtz DT,
McMillan JM , et al . Dichloroacetic acid induction of peroxisome
proliferation in cultured hepatocytes. J Biochem Mol Toxicol , 1998 , 12 (6) : 351-359 .
12.杨爱初.
三氯乙烯对皮肤损害的研究概况. 中国职业医学，1999，26（4）：37-38.
13.宋汉林,程崇泉，宿萍. 三氯乙烯对人体慢性影响的探讨. 职业卫生与病伤，1995，10（3）：138-141.
14.刘移民，艾玲保，肖勇梅等. 三氯乙烯对接触工人神经行为功能影响的初步研究 . 中国职业医学，2001，28（4）：12-14.
15.孔凌珍，刘慧芳，夏丽华等. 糖皮质激素治疗三氯乙烯药疹样皮炎22例分析. 中国职业医学，2002，29（2）：2-4.
16.Splendiami G , Zazzaro D , Di Pietrantonio P , et al . Continnuous
renal replacement therapy and charcoal plasmaperfusion
in treatment of amanita mushroom poisoning . Artif Organs , 2000 , 24 (4) :
305-307 .